Preferred Provider Organization (PPO) là gì?

37

Tổ chức Nhà cung cấp Ưu tiên (PPO) là gì?

Tổ chức cung cấp dịch vụ ưu tiên (PPO) là một chương trình bảo hiểm y tế phổ biến được thiết kế cho các cá nhân và gia đình. PPO liên quan đến mạng lưới bao gồm các chuyên gia y tế có hợp đồng và các công ty bảo hiểm sức khỏe. Các cơ sở chăm sóc sức khỏe và người hành nghề, được gọi là nhà cung cấp ưu tiên, cung cấp dịch vụ cho các chủ hợp đồng bảo hiểm của công ty bảo hiểm với mức phí giảm. Những người tham gia chương trình nhận được lợi ích PPO tối đa khi họ đến gặp các chuyên gia chăm sóc sức khỏe trong mạng lưới và cũng được cung cấp bảo hiểm khi họ gặp các nhà cung cấp ngoài mạng lưới.

Tóm tắt ý kiến chính

  • Tổ chức cung cấp dịch vụ được ưu tiên là một loại chương trình bảo hiểm y tế chăm sóc có quản lý.
  • Các nhà cung cấp dịch vụ y tế và chăm sóc sức khỏe PPO được gọi là các nhà cung cấp ưu tiên.
  • Các chi phí liên quan đến PPO bao gồm phí bảo hiểm cao hơn, đồng thanh toán và các khoản khấu trừ.
  • Việc lựa chọn giữa PPO và HMO thường liên quan đến việc cân nhắc mong muốn của một người về khả năng tiếp cận nhiều hơn với bác sĩ và dịch vụ so với chi phí của chương trình.
  • Các kế hoạch PPO có phạm vi bao phủ toàn diện hơn và cung cấp nhiều nhà cung cấp và dịch vụ hơn HMO.

Cách thức hoạt động của các tổ chức nhà cung cấp ưu tiên (PPO)

Tổ chức nhà cung cấp ưu tiên là một mạng lưới chăm sóc được quản lý bao gồm các chuyên gia và cơ sở y tế, chẳng hạn như bác sĩ chính và chuyên khoa, bệnh viện và các chuyên gia chăm sóc sức khỏe khác, họ ký hợp đồng với nhà cung cấp bảo hiểm để cung cấp dịch vụ cho những người tham gia đã đăng ký. Đây là những người tham gia chương trình hoặc người tiêu dùng được bảo hiểm bởi chương trình chăm sóc sức khỏe của công ty bảo hiểm.

Các kế hoạch thương lượng phí và lịch trình cho các dịch vụ với các chuyên gia và cơ sở chăm sóc sức khỏe. Do đó, tỷ lệ theo thỏa thuận thường thấp hơn các khoản phí thông thường của họ. Để đổi lấy tỷ giá giảm, các công ty bảo hiểm trả cho PPO một khoản phí để truy cập vào mạng lưới các nhà cung cấp.

Người tham gia PPO được sử dụng miễn phí các dịch vụ của bất kỳ nhà cung cấp nào trong mạng lưới của họ. Họ được khuyến khích, nhưng không bắt buộc, đặt tên cho bác sĩ chăm sóc chính và không cần giới thiệu để đến gặp bác sĩ chuyên khoa. Các thuê bao có thể ra ngoài vùng phủ sóng nhưng thường phải trả phí cao hơn. Thông tin thêm về chi phí được khám phá dưới đây.

PPO có thể được tài trợ bởi một công ty bảo hiểm cụ thể, một hoặc nhiều người sử dụng lao động hoặc một số loại tổ chức khác.

Cân nhắc đặc biệt

Như đã lưu ý ở trên, có một số chi phí liên quan đến PPO và phí bảo hiểm có xu hướng cao hơn các loại gói bảo hiểm khác. Các kế hoạch PPO có xu hướng tính phí bảo hiểm cao hơn vì chúng tốn kém hơn để điều hành và quản lý. Những người tham gia thường chịu trách nhiệm về các khoản đồng thanh toán, được trả trực tiếp cho nhà cung cấp tại mỗi lần khám. Ngoài ra còn có các khoản khấu trừ mà bệnh nhân phải đáp ứng trước khi các chương trình bắt đầu triển khai và thanh toán đầy đủ các yêu cầu bồi thường.

Như đã nói ở trên, những người tham gia chương trình cũng được phép đến thăm các cơ sở ngoài mạng lưới, thường với chi phí cao hơn. Các khoản phí này dựa trên biểu phí hợp lý và theo thông lệ. các yêu cầu của các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe này vượt quá mức phí hợp lý và thông thường cho các dịch vụ được cung cấp, bảo hiểm có thể không được áp dụng hoặc thông thường nhất, khoản phí vượt quá được chuyển cho bệnh nhân.

Một điểm quan trọng cần lưu ý là mức độ linh hoạt đi kèm với chi phí cao hơn của PPO. Những gói này cung cấp nhiều lựa chọn hơn những gói khác hiện có trên thị trường. Mạng PPO thường lớn, với các nhà cung cấp ở nhiều thành phố và tiểu bang. Việc chọn một nhà cung cấp hoặc truy cập một nhà cung cấp trong những tình huống khẩn cấp mang lại giá trị cho người tham gia.

Hầu hết các chương trình bảo hiểm sức khỏe được phục vụ thông qua PPO hoặc HMO. Các thỏa thuận khác bao gồm tổ chức nhà cung cấp độc quyền (EPO), là một kế hoạch chăm sóc được quản lý trong đó các dịch vụ chỉ được đài thọ nếu bạn sử dụng bác sĩ, chuyên gia hoặc bệnh viện trong mạng lưới của chương trình (trừ trường hợp khẩn cấp). Các gói điểm dịch vụ (POS) bao gồm phí thấp hơn khi sử dụng các nhà cung cấp thuộc mạng lưới của gói. Người tham gia POS có thể ra ngoài mạng lưới nhưng cần được giới thiệu để gặp bác sĩ chuyên khoa.

Tổ chức nhà cung cấp ưu tiên (PPO) so với Tổ chức duy trì sức khỏe (HMO)

Ngược lại với PPO, các kế hoạch của tổ chức duy trì sức khỏe (HMO) yêu cầu người tham gia nhận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe từ một nhà cung cấp được chỉ định. Đây là bác sĩ chăm sóc chính, người điều phối việc chăm sóc của người được bảo hiểm. Cả hai chương trình đều cho phép người được bảo hiểm tìm kiếm dịch vụ chăm sóc chuyên khoa nhưng theo chương trình HMO, bác sĩ chăm sóc chính được chỉ định phải cung cấp giấy giới thiệu đến bác sĩ chuyên khoa.

Như đã lưu ý ở trên, các gói PPO tính phí bảo hiểm cao hơn hầu hết các gói khác vì sự thuận tiện, khả năng tiếp cận và sự tự do mà họ cung cấp. Điều này bao gồm sự lựa chọn đa dạng hơn về bệnh viện và bác sĩ. Các gói có chi phí tự trả thấp nhất / ít nhất, chẳng hạn như các gói có khoản khấu trừ thấp và đồng thanh toán thấp, có phí bảo hiểm cao hơn. Chi phí phí bảo hiểm tăng cao là do doanh nghiệp bảo hiểm phải gánh chịu nhiều chi phí liên quan hơn. Ngược lại, các giải pháp thay thế có phí bảo hiểm thấp hơn chuyển thành chi phí tự trả cao hơn cho người được bảo hiểm và chi phí thấp hơn cho doanh nghiệp bảo hiểm.

Các chương trình PPO đi kèm với phạm vi bảo hiểm toàn diện hơn, bao gồm nhiều dịch vụ mà các chương trình chăm sóc được quản lý khác có thể loại trừ hoặc họ sẽ tính thêm phí bảo hiểm.

Các kế hoạch PPO trước đây là lựa chọn ưu tiên của những người tham gia nhóm sử dụng lao động. Tuy nhiên, ngày nay, những người tham gia muốn có nhiều lựa chọn hơn để chăm sóc sức khỏe được quản lý. Do đó, nhiều nhà tuyển dụng cũng cung cấp các kế hoạch HMO. Bởi vì phí bảo hiểm HMO ít tốn kém hơn, một số người tham gia ưa thích các gói HMO vì khả năng chi trả của họ, mặc dù các dịch vụ và quyền tự do thường liên quan đến các gói PPO thường bị hạn chế.

Các khoản khấu trừ PPO hoạt động như thế nào?

Khoản khấu trừ bảo hiểm y tế là số tiền bạn phải tự trả cho các dịch vụ y tế mỗi năm; sau khi bạn đáp ứng được điều đó, bảo hiểm của bạn bắt đầu có hiệu lực. Các gói PPO có thể có hai khoản khấu trừ hàng năm khác nhau. Một áp dụng cho các nhà cung cấp trong mạng PPO, một áp dụng cho các nhà cung cấp bên ngoài mạng. Cái sau lớn hơn vì PPO muốn khuyến khích bạn ở lại mạng, sử dụng các nhà cung cấp ưu tiên của nó.

Nhược điểm của Kế hoạch PPO là gì?

Các kế hoạch PPO có xu hướng đắt hơn các lựa chọn chăm sóc có quản lý khác. Họ thường có phí bảo hiểm hàng tháng cao hơn và chi phí tự trả, như các khoản khấu trừ. Bạn thường có cả đồng bảo hiểm và đồng thanh toán. Đây là sự đánh đổi cho sự linh hoạt mà PPO cung cấp, cho phép bạn sử dụng các nhà cung cấp cả trong và ngoài hệ thống PPO mà không cần giới thiệu.

Chi phí cho đồng bảo hiểm và các khoản khấu trừ có thể khác nhau đối với các nhà cung cấp và dịch vụ trong mạng và ngoài mạng. Một số người có thể thấy phiền phức khi có nhiều trách nhiệm hơn trong việc quản lý và điều phối việc chăm sóc của chính họ mà không có bác sĩ chăm sóc chính.

Sự khác biệt giữa PPO và POS là gì?

Sự khác biệt lớn nhất giữa các kế hoạch PPO và POS nói chung là tính linh hoạt. Cả hai chương trình đều bảo hiểm cho bạn cho dù bạn sử dụng các nhà cung cấp và cơ sở trong hay ngoài mạng lưới. Tuy nhiên, POS yêu cầu bạn phải có bác sĩ chăm sóc chính và nhận được sự giới thiệu từ họ nếu bạn muốn gặp bác sĩ chuyên khoa hoặc bất kỳ ai khác. PPO thì không. Chi phí là một vấn đề cần cân nhắc khác. PPO có xu hướng đắt hơn các gói POS — phí bảo hiểm cao hơn và chúng thường đi kèm với các khoản khấu trừ phải được đáp ứng trước khi bảo hiểm của bạn bắt đầu.

Nguồn tham khảo: investmentopedia