Out-of-Pocket Maximum là gì?

18

Tối đa Out-of-Pocket là gì?

Số tiền tự trả tối đa là số tiền cao nhất bạn phải trả mỗi năm cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe được đài thọ. Khi bạn đã chi tiêu số tiền này trong năm kế hoạch của mình cho các khoản khấu trừ, đồng thanh toán và đồng bảo hiểm cho các dịch vụ và chăm sóc trong mạng lưới, công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn sẽ thanh toán 100% cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe của bạn.

Số tiền tự trả tối đa giúp bạn kiểm soát chi phí chăm sóc sức khỏe của mình vì bạn biết số tiền tối đa bạn sẽ phải trả trong một năm. Số tiền chi trả tối đa cho các kế hoạch thị trường không được vượt quá số tiền đã định mỗi năm. Đối với năm kế hoạch 2022, số tiền này là $ 8,700 cho một cá nhân và $ 17,400 cho một gia đình.

Số tiền chi trả tối đa giúp các cá nhân và gia đình tránh được các vấn đề tài chính lớn liên quan đến chi phí chăm sóc sức khỏe cao trong những năm họ cần điều trị nhiều. Tuy nhiên, vẫn có một số ngoại lệ, vì vậy hãy đảm bảo rằng bạn hiểu những gì được và không được bảo hiểm. Nếu không, bạn có thể nhận được một bất ngờ khó chịu.

Tóm tắt ý kiến chính

  • Mức tối đa tiền túi, còn được gọi là giới hạn tiền túi, là số tiền cao nhất mà chủ hợp đồng bảo hiểm sức khỏe sẽ trả mỗi năm cho các chi phí chăm sóc sức khỏe được bảo hiểm.
  • Khi đạt đến giới hạn này, chương trình sức khỏe của bạn sẽ đài thọ 100% chi phí đủ tiêu chuẩn của bạn.
  • Nói chung, bạn có thể chọn từ một loạt các gói với các giới hạn chi trả khác nhau. Tuy nhiên, các gói có mức tối đa tự trả thấp hơn thường có phí bảo hiểm cao hơn và những gói có mức tối đa tự trả cao hơn có phí bảo hiểm thấp hơn.
  • Một số cá nhân (hoặc gia đình) có thể đủ điều kiện nhận tiền túi tối đa thấp hơn nếu họ kiếm được dưới ngưỡng thu nhập nhất định hoặc đáp ứng các yêu cầu khác.

Hiểu biết về tối đa chi phí bỏ túi

Nói chung, số tiền tự trả tối đa là số tiền cao nhất bạn phải trả mỗi năm cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe được đài thọ. Khi bạn đã chi đến số tiền này cho việc chăm sóc sức khỏe của mình trong một năm, công ty bảo hiểm chăm sóc sức khỏe của bạn sẽ thanh toán 100% chi phí chăm sóc sức khỏe của bạn. Các khoản khấu trừ, đồng thanh toán và đồng bảo hiểm đều được tính vào số tiền bạn bỏ ra tối đa theo Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng.

Tuy nhiên, trong thực tế, nó phức tạp hơn thế một chút.

Ví dụ: có một số chi phí không được tính vào số tiền tối đa xuất túi của bạn. Bao gồm các:

  • Phí bảo hiểm của bạn
  • Bất cứ thứ gì bạn chi tiêu cho các dịch vụ mà gói của bạn không bao gồm
  • Dịch vụ và chăm sóc ngoài mạng lưới
  • Chi phí cao hơn số tiền cho phép cho một dịch vụ mà nhà cung cấp có thể tính phí

Những trường hợp ngoại lệ này có nghĩa là ngay cả khi bạn đạt mức tối đa tiền túi của mình trong năm, bạn vẫn sẽ phải trả phí bảo hiểm của mình để được bảo hiểm. Bạn cũng nên cẩn thận sử dụng các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe trong mạng lưới nếu bạn muốn kiểm soát chi phí chăm sóc sức khỏe của mình, vì chi phí ngoài mạng lưới không được tính vào số tiền tự trả tối đa của bạn.

Ngoài ra, các chi phí không được coi là chi phí được đài thọ sẽ không được tính vào số tiền xuất túi tối đa. Ví dụ: nếu người được bảo hiểm trả 2.000 đô la cho một cuộc phẫu thuật tự chọn không được bảo hiểm, thì số tiền đó sẽ không được tính vào số tiền tối đa. Điều này có nghĩa là bạn có thể phải trả nhiều hơn giới hạn tiền túi trong một năm nhất định.

Giới hạn chi phí tối đa

Mức tối đa tiền túi cao nhất mà bạn sẽ phải trả do luật liên bang kiểm soát. Chính phủ đã đặt ra các giới hạn kiểm soát mức phí mà các công ty bảo hiểm chăm sóc sức khỏe có thể tính cho các dịch vụ được đài thọ mỗi năm. Đó là:

  • Đối với năm kế hoạch 2022: Giới hạn chi trả cho gói Marketplace không được nhiều hơn 8.700 đô la cho một cá nhân và 17.400 đô la cho một gia đình.
  • Đối với năm kế hoạch 2021: Giới hạn chi trả cho gói Marketplace không được nhiều hơn 8.550 đô la cho một cá nhân và 17.100 đô la cho một gia đình.

Chọn số tiền chi trả tối đa

Các chương trình chăm sóc sức khỏe khác nhau có các giới hạn tối đa tự trả khác nhau, vì vậy bạn có thể có sự lựa chọn khi giới hạn mức tối đa xuất túi của mình.

Nói chung, bạn nên chọn gói có mức chi tối đa thấp nhất. Điều này sẽ giữ cho số tiền tối đa bạn chi tiêu mỗi năm ở mức thấp nhất có thể. Tuy nhiên, các công ty bảo hiểm cân đối số tiền chi trả tối đa mà họ đưa ra so với phí bảo hiểm mà họ tính.

Điều này có nghĩa là các gói có số tiền chi trả tối đa thấp sẽ có phí bảo hiểm cao và ngược lại. Ví dụ: các chương trình bảo hiểm sức khỏe Đồng và Bạc trên Thị trường Bảo hiểm Y tế thường có phí bảo hiểm hàng tháng thấp hơn và giới hạn tự trả cao hơn. Các gói Vàng và Bạch kim, có phí bảo hiểm hàng tháng cao hơn, thường có giới hạn tự trả thấp hơn.

Giảm chia sẻ chi phí

Các cá nhân và gia đình có thu nhập thấp hơn có thể đủ điều kiện để được giảm số tiền chi trả tối đa thông qua chiết khấu giảm chia sẻ chi phí. Để đủ điều kiện, bạn phải đáp ứng các yêu cầu về thu nhập và đăng ký gói Thị trường Bảo hiểm Y tế trong danh mục Bạc.

Việc giảm chia sẻ chi phí mang lại nhiều lợi ích:

  • Bạn sẽ có một khoản khấu trừ thấp hơn. Ví dụ: nếu một chương trình Bạc cụ thể có khoản khấu trừ $ 750 và bạn đủ điều kiện để được giảm chia sẻ chi phí, khoản khấu trừ của bạn cho cùng một chương trình có thể là $ 300 hoặc $ 500, tùy thuộc vào thu nhập của bạn.
  • Bạn sẽ có khoản đồng thanh toán hoặc đồng bảo hiểm thấp hơn. Đây là những khoản thanh toán bạn thực hiện mỗi khi nhận dịch vụ chăm sóc — ví dụ: $ 30 cho một lần khám bác sĩ.
  • Bạn sẽ có mức tối đa xuất túi thấp hơn. Thay vì 5.000 đô la, số tiền tối đa xuất túi của bạn cho một gói Bạc cụ thể có thể là 3.000 đô la.

Tuy nhiên, đây chỉ là những ví dụ. Để xem việc giảm chia sẻ chi phí có thể ảnh hưởng như thế nào đến số tiền bạn phải trả cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe, hãy mua các gói Bạc trên Thị trường.

Ngoài ra còn có các quy tắc giảm chia sẻ chi phí đặc biệt dành cho Người Mỹ da đỏ và Người bản địa Alaska.

Tối đa Out-of-Pocket so với Khấu trừ

Khoản tiền tự trả tối đa khác với khoản khấu trừ của chương trình.

Số tiền bạn trả cho các dịch vụ được đài thọ trước tiên sẽ được chuyển vào khoản khấu trừ của bạn. Khoản khấu trừ là số tiền bạn phải trả trước khi bảo hiểm của bạn có hiệu lực. Sau đó, khi bạn đã đáp ứng khoản khấu trừ, bạn có thể phải chịu trách nhiệm cho một phần trăm chi phí được bảo hiểm (đây được gọi là đồng bảo hiểm). Các khoản thanh toán này được tính vào số tiền xuất túi tối đa của bạn. Khi bạn đạt đến số tiền đó, chương trình bảo hiểm sẽ thanh toán 100% chi phí được bảo hiểm.

Ví dụ tối đa ngoài túi

Dưới đây là một ví dụ về cách hoạt động của số tiền chi trả tối đa. Giả sử tiền xuất túi tối đa của bạn là 6.000 đô la, khoản khấu trừ của bạn là 4.500 đô la và số tiền bảo hiểm của bạn là 40%.

Nếu bạn đã đài thọ cuộc phẫu thuật trị giá 10.000 đô la, trước tiên bạn sẽ thanh toán khoản khấu trừ 4.500 đô la của mình, sau đó sẽ để lại hóa đơn 5.500 đô la. Bởi vì đồng bảo hiểm của bạn là 40%, bạn sẽ nợ thêm 2.200 đô la và công ty bảo hiểm sẽ chi trả 3.300 đô la còn lại — nghĩa là, nếu bạn không có số tiền xuất túi tối đa.

Tuy nhiên, chi phí hàng năm của bạn được giới hạn ở mức 6.000 đô la. Bạn đã thanh toán 4.500 đô la, vì vậy bạn chỉ phải trả 1.500 đô la của số dư 5.500 đô la. Công ty bảo hiểm nhặt được $ 4.000 còn lại. Tổng chi phí cho cuộc phẫu thuật của bạn là $ 6,000 và các lần tái khám với bác sĩ trong mạng lưới của bạn được bảo hiểm thanh toán vì bạn đã đáp ứng đủ số tiền xuất túi tối đa của mình trong năm.

Điểm mấu chốt

Nói chung, số tiền tự trả tối đa là số tiền tối đa bạn sẽ trả cho việc chăm sóc sức khỏe trong một năm. Tuy nhiên, vẫn có những trường hợp ngoại lệ quan trọng, vì vậy hãy đảm bảo rằng bạn hiểu những gì được và không được chi trả trong số tiền túi tối đa của mình.

Các cá nhân và gia đình có thu nhập thấp hơn có thể đủ điều kiện để được giảm số tiền chi trả tối đa thông qua chiết khấu giảm chia sẻ chi phí. Để đủ điều kiện, bạn phải đáp ứng các yêu cầu về thu nhập và đăng ký gói Thị trường Bảo hiểm Y tế trong danh mục Bạc.

Nguồn tham khảo: investmentopedia